Депрессия убивает бедных

Как эксперимент в Зимбабве сделал прорыв в психиатрии.

Когда индийский ученый Викрам Патель начал изучать психическое здоровье, он был уверен, что депрессия — это болезнь богатых стран. Сегодня он стал единственной влиятельной фигурой в мире, кто борется с душевными болезнями (в особенности с депрессией) в бедных государствах, пишут в статье для проекта НОЖ Тина Розенберг и Люся Ширшова.

В 1993 году уроженец Мумбаи Викрам Патель закончил обучение на психиатра в Лондоне и переехал вместе с женой в Хараре, столицу Зимбабве. В местном национальном университете он проводил двухлетнее исследование, целью которого был поиск доказательств распространенного среди психиатров мнения о том, что состояния с симптомами депрессии, наблюдающиеся в бедных странах, — это реакция на лишения и несправедливость. Лучшим лечением в таком случае является не психотерапия, а социальная справедливость.

Работу Патель начал с проведения интервью в фокус-группе из традиционных целителей и прочих специалистов, работающих с душевными расстройствами населения, а потом перешел к интервьюированию пациентов. Вопросы были о душевном расстройстве, его причинах и лечении.

Самым распространенным расстройством оказалась kufungisisa (с языка шона можно перевести как «слишком много думать»). Многие целители считали куфунгисису не заболеванием, а лишь реакцией на бедность или болезнь.
Патель тогда подумал: «Ага! Я так и знал: в Зимбабве душевные страдания вызваны именно социальной несправедливостью».

Но когда Патель начал расспрашивать пациентов об их ощущениях, ответы оказались подозрительно знакомыми. Неважно, как они называли происходящее с ними и что считали причиной или лечением, все они жаловались на ощущение безнадежности, истощения, неспособности справиться с проблемами и отсутствие интереса к жизни — классические симптомы депрессии:

«Они называли те же симптомы, что и пациенты южной части Лондона».

Исследование, призванное доказать, что депрессия — явление, присущее западным культурам, привело к совершенно иным выводам: к тому, что депрессия — это универсальный человеческий опыт.

«Природа эмоциональной боли не отличается от физической. Способы справиться с душевной болью могут отличаться, но чувствуют люди одинаково».

Пока Патель работал в Зимбабве, Всемирный банк в Вашингтоне разрабатывал феноменальный проект, который сможет перевернуть представления о мировом здоровье. Впервые в истории решения о профилактике и лечении заболеваний принимались на основе огромного свода данных. Чтобы узнать, как наилучшим способом распределить международную помощь, банк решил узнать, от чего страдают люди. Что нас убивает? Что приносит нам страдания? Что сокращает продолжительность жизни? Проанализировав собранные тремя годами ранее со всего мира данные, исследователи опубликовали отчет под названием The Global Burden of Disease (1990) («Мировой груз заболеваний»). С тех пор отслеживание вновь поступающих данных не прекращается, а в пополнении и анализе базы принимают участие тысячи ученых.

Результаты того исследования изрядно удивили и врачей, и правительства. Ранее подобные проекты принимали во внимание только факты смерти, а не заболеваний. Несмотря на то что психические заболевания являются важным фактором смертности, они почти никогда не указываются в документах, поэтому ранее подобные случаи даже не регистрировались. В этот же раз исследователи гораздо сильнее углубились в изучение вопроса и интересовались причинами заболеваний и нетрудоспособности.

Ученые обнаружили, что главной причиной нетрудоспособности в мире оказались психические заболевания, в основном депрессия и тревожные состояния. Именно они представляли основную угрозу продуктивной жизни во всех странах мира, как в беднейших, так и в преуспевающих.

Результаты этого открытия не заставили себя ждать. Пациенты южного Лондона старались посетить как можно больше психологов и психиатров. Однако лечение, к которому прибегали пациенты состоятельных стран, было совершенно недоступно сотням миллионам других нуждающихся в нем людей. Бедные страны не выделяли на заботу о душевном здоровье населения совершенно никаких бюджетных средств.

«Представьте мое удивление, когда я узнал, что в Зимбабве всего 10 психиатров! Восемь из них жили в Хараре. И восемь из этих десяти были иностранцами, как и я».

Как правило, эти психиатры работали с несколькими платежеспособными пациентами. В 2005 году, по данным ВОЗ, в нескольких странах зарегистрировано всего один-два психиатра на всю страну (Афганистан, Руанда, Республика Чад, Эритрея, Либерия).

Патель опасался, что невозможно подготовить для стран вроде Афганистана или Зимбабве десятки тысяч профессионалов. Однако нашлось более радикальное решение.

Большую часть XX столетия среди врачей, экспертов в области психиатрии и культурологии преобладало представление о душевном здоровье как о проблеме, свойственной исключительно процветающему Западу.

В 1953 году была опубликована влиятельная работа African Mind («Африканское мышление»), в которой утверждалось, что аборигены континента недостаточно развиты психически, а уровень их личной ответственности не позволяет им испытывать депрессивные состояния.

Такое мышление продержалось вплоть до конца 90-х годов. В США разгорались жаркие споры о том, какие триггеры, действующие в богатых странах, могут вызвать депрессию в бедных. Считалось, что, если у тебя умирает один из семи детей, ты воспринимаешь это совсем иначе, чем потерю единственного ребенка.

Любопытно, что многие люди с левыми взглядами пришли к таким же выводам об отсутствии необходимости в заботе о душевном здоровье, хоть и несколько иным путем. Критики колониальной политики утверждали, что, если назвать депрессией душевные заболевания бедных стран, это будет являться актом культурной гегемонии: если местные культурные практики и так справляются с подобными проявлениями, нечего переносить туда медицинский западный опыт.

Другие же утверждали, что в бедных странах людей от депрессии защищают более крепкие семейные связи и общинный строй, в то время как западной благополучной жизни угрожает одиночество, стрессы и материалистическая культура.

Третьи признавали существование депрессии, но считали ее лечение роскошью: у людей без крова и еды, безусловно, были проблемы и поважнее депрессии.
Во всех этих точках зрения сквозила одна мысль: людям, живущим в бедных странах, не нужна психологическая помощь, к которой часто прибегают страдающие депрессией на Западе.

Сейчас мы знаем, что еще как нужна. Мелани Абас провела большую часть своей карьеры в Зимбабве. В 1990-е годы она лечила пациентов в психиатрической больнице Хараре и еще до Пателя документировала случаи депрессии. В некоторых ее работах изучалась связь между депрессией и жизненными трагедиями. Мелани обнаружила, что серьезные жизненные драмы, например смерть ребенка, вызывали депрессию у бедной харарской женщины с той же степенью вероятности, что и у жительницы Лондона. «Вот только в течение жизни женщинам Зимбабве приходится сталкиваться с гораздо большим количеством утрат», — отмечает Абас.

До работы в Зимбабве Патель был уверен, что депрессия — это просто соответствующая реакция на невзгоды. Муж пьет и бьет. Неурожайный год. Негде жить. Нечем кормить детей. Конечно, тебе будет плохо. Здесь может помочь только лечение от алкоголизма, новые сельскохозяйственные технологии и рабочие места. Психотерапия здесь бессильна.

Грусть — нормальная реакция на неприятности. Но депрессия — это не просто грусть. Кстати, несмотря на то, что бедность может стать одним из факторов, провоцирующих депрессию, большая часть бедных слоев населения ей не подвержена, поэтому одна лишь бедность необязательно приводит к депрессии.

Депрессивное состояние — это целая паутина из негативных мыслей, которые истощают и парализуют пациента до такой степени, что он уже не может реагировать на происходящие события.

Нетрудоспособность, вызываемая депрессией, на самом деле имеет гораздо более широкий спектр последствий, чем описанные в отчете Всемирного банка от 1993 года. Депрессия усугубляет течение других заболеваний. Пациенты в депрессивных состояниях часто начинают страдать от иных заболеваний, и их течение сложнее поддается лечению. К примеру, пациенты в депрессии могут не принимать ВИЧ-терапию и не справляться с уходом за другими членами семьи: дети матерей, страдающих от депрессии, часто недоедают и не выживают.

Лечение депрессии должно перестать быть роскошью. Оно должно стать первым шагом к решению многих других проблем.

Борьба с нищетой зачастую приводит лишь к небольшим улучшениям в душевном состоянии; а вот результатом борьбы с психическими заболеваниями действительно часто становится улучшение финансового положения.

В 2007 году Патель с коллегами опубликовали серию статей в журнале The Lancet о мировом положении дел в области психического здоровья, которая предлагала серьезные изменения в подходах к лечению душевных заболеваний. В статьях подчеркивалось, что проблема психических расстройств отрицается и стигматизируется, а в системах здравоохранения не хватает услуг по оказанию психиатрической помощи. Это касается и процветающих стран: более половины американцев не получают необходимое лечение. В бедных же странах его не получает никто.

В странах с низким и средним ВВП бюджеты на психиатрию составляли менее 3 % от общего бюджета на здравоохранение. Большая часть выделяемых денег идет на содержание психиатрических больниц и интернатов для людей с серьезными заболеваниями (например, шизофрении).
Типичные проблемы таких заведений — недостаток персонала, его низкая квалификация, акцент на примитивном содержании, а не лечении, использование методов, более похожих на пытки, чем на терапию. На лечение депрессий и тревожных состояний денег не направлялось вовсе.

Редактор журнала The Lancet Ричард Хортон призывал присоединиться к общественному движению, обеспечивающему эффективное оказание помощи нуждающихся слоев мирового населения.

Обучение психиатров и психологов — дорогое удовольствие. Как бедные страны могут себе их позволить? Зачастую необходимые профессионалы обучались за счет государственного бюджета, а практику получали в Северной Америке и странах Европы.

Один из распространенных трендов мирового здравоохранения для решения проблемы нехватки профессионалов — привлечение непрофессионалов.
Это далеко не новое направление: еще в 1960-х в Китае действовала программа «босоногих врачей» (правда, вскоре свернулась). В начале 2000-х возродился интерес к подобным инициативам. Развивающиеся страны вкладывались в обучение и оплату (пусть и низкую) миллионов сотрудников медперсонала, которые занимались питанием и развитием младенцев, лечением пневмонии и очищением питьевой воды.

Непрофессиональные работники не занимались вопросами депрессий, но что мешает это сделать? Диагностика и лечение множества случаев депрессии оказывается не таким уж сложным занятием.

Чтобы выяснить, как неквалифицированный работник может справиться с депрессией, я посетила индийский штат Гоа, колледж Санта-Круз.

В сентябре 2016 года Мамта Верма расчистила старую кладовку колледжа, поставила там стол и два пластиковых стула и открыла прием в утренние часы по понедельникам и средам.
Верма изучала психологию в колледже и заканчивала удаленную магистратуру. Пока она не психолог — в этом и есть суть. Имей она диплом, возможно, она не работала бы в старой кладовке колледжа. Здесь же она имеет возможность протестировать новую программу, созданную организацией Sangath, созданной Пателем и коллегами в 1996 году.

Sangath в переводе с языка конкани означает «вместе». Эта организация занимается повышением доступности психотерапевтической и психиатрической помощи. Получив первые результаты, создатели программы начинают думать: а можно ли достичь тех же результатов за меньшее время? Восьминедельные консультации принесли результат, а как насчет шести? Можно ли провести эффективную групповую терапию не за четыре недели, а за две?

Если с терапией справляется человек со средним профессиональным образованием, может ли справиться человек со школьным? Или вообще без образования? Можно ли дать основы терапии родителям пациента?

Sangath — пожалуй, самая влиятельная организация, изучающая возможности оказания психологической помощи в беднейших странах. В организации работает 300 сотрудников, за годы ее работы опубликованы десятки исследований, многие из которых можно считать прорывными. Люди со всего мира изучают стратегии, разработанные Sangath для лечения послеродовой депрессии, алкогольной зависимости, шизофрении, депрессии среди пожилых, стресса среди пациентов с ВИЧ и их родных, подростковой депрессии и поведенческих проблем. Все эти стратегии требуют таких терапевтов, как Верма, и навыков проблемноориентированной терапии.

Один из примеров — программа здоровой активности. Sangath обучила множество работников для проведения восьми еженедельных консультаций с пациентами, страдающих от серьезной депрессии. Фокус программы направлен на то, чтобы помочь пациентам прекратить совершать действия, ухудшающие их состояние — оставаться в постели, пренебрегать гигиеной и т. д., — и привлекать их к здоровой активности, например к разговорам с друзьями и прогулкам. Ведущие консультаций также просят пациентов самим предлагать возможные решения своих проблем, вместе выбирать лучшие и пробовать их. Звучит слишком просто, чтобы быть правдой, но спустя три месяца такой терапии шансы на ремиссию возрастают на 64 %.

Мелани Абас, однако, отмечает, что депрессия — это не всегда эпизодическое заболевание. Многие люди страдают от хронической депрессии.

После того как психотерапия перестает помогать, обычно следует лечение антидепрессантами. А этого пункта в подобных международных программах оказания психиатрической помощи и не хватает. Серьезная картина депрессии не позволит пациенту даже приступить к групповой терапии.

Спустя 12 лет после публикации легендарной серии статей международное психиатрическое движение приобрело массовость. Еще в 2000 году в целях развития ООН не было и упоминания о психиатрии, а сегодня «психиатрическая помощь для всех» является одной из центральных целей на 2030 год. По всему миру появляются новые низкобюджетные проекты оказания психиатрической помощи.

Тем не менее разбросанных по миру инициатив недостаточно для решения глобальной проблемы. Китай и Индия пытаются внедрить программы психиатрической помощи в сельской местности, но до повсеместного применения еще далеко. Спустя десятилетие после публикации легендарных статей так и не отмечено значительного улучшения доступа к лечению, увеличения бюджета, выделяемого бедными (и богатыми) странами на психиатрическую помощь.

Пожалуй, только в одном месте на планете психиатрия превратилась в привычный элемент здравоохранения — Хараре в Зимбабве, в государстве, которое показало Пателю универсальную природу депрессии и зародило в нем идею о простой и доступной форме психотерапии.

Диксон Чибанда был студентом Пателя в Харарском центральном госпитале в начале 90-х годов. После выпуска пять однокурсников Чибанды полетели учиться дальше в процветающие страны, а он остался. Он зарабатывал частной практикой, но работал и в психиатрической больнице, где основными его обязанностями было выписывание медикаментов и контроль над тем, чтобы пациенты их принимали. Он вспоминает:

«Я выбрал психиатрию, чтобы помогать людям и возрождать в них волю к жизни. Но здесь я все чаще ощущал полную оторванность от тех, кому пытался помочь».

Ночью 2005 года Чибанду разбудил звонок коллеги из соседнего города Мутаре — его бывшая пациентка, 24-летняя Эрика, совершила попытку суицида с помощью крысиного яда. Чибанда попросил мать Эрики привезти девушку к нему на прием как можно скорее. Три недели от них ничего не было слышно, но вскоре мать Эрики сообщила, что девушка повесилась в семейном саду на манговом дереве.

— Почему вы не привезли ее ко мне, как мы договаривались?
— У нас не было денег на автобус.

После этого случая Чибанда понял, что психиатрия в стенах института бесполезна. Необходимо вести ее прямо в населенные пункты.

Он изучил данные 12 клиник в окрестностях Хараре и обнаружил, что самый высокий процент случаев депрессии наблюдался в Мбаре, где от депрессии страдал каждый третий. В 2006 году Чибанда обращается в городской комитет по здравоохранению, чтобы запустить в городке программу психиатрической помощи. Ни поликлиника, ни комитет не встретили его с распростертыми объятиями: в поликлинике не хватало медсестер, да и кабинета не было. Скрепя сердце поликлиника выделила Чибанде несколько «бабушек» — малообразованных работниц, которые получали небольшое жалованье за низкоквалифицированный медицинский труд в общине. За две недели они изучили понятие депрессии, основы ее диагностики с помощью простого опросника (адаптированного Пателем), а также основы проблемноориентированной терапии (той, что использовала Мелани Абас в Хараре). Консультации велись на лавочках в саду при клинике.

Чтобы лечить огромное количество людей в депрессии, необходимо дешевое и легко масштабируемое решение. Ни о каких специалистах в кабинетах не может идти и речи.
Гораздо логичнее обучить тех людей, кто уже работает в общине. Бабушки на лавочках сработали на отлично. К 2015 году в саду каждой поликлиники в Хараре стояли «лавочки дружбы», на которых бабушки в коричневой униформе разговаривали с пациентами каждое утро. Если пациенты хотят помолиться с бабушкой, они молятся, но уже проблемноориентированно: «Господи, даруй этому человеку возможности определить проблему, которую ему нужно решить». Нельзя запрещать пациентам верить в то, во что они искренне верят.

Вонгай Мученгети, бабушка в поликлинике Хэтклиффа, рассказывает, что многие пожилые люди используют лавочки, чтобы получить совет. Но бабушки стараются подвести своих пациентов к самостоятельному поиску решения, к критическому взгляду на проблему, к поиску альтернативных вариантов и воспитывают в них уверенность в себе.

— Как ты думаешь справиться с этим? — спрашивает Мученгети пациента.
— Я думал, ты мне расскажешь. Ты же здесь, чтобы помогать.
— Я тебе помогаю именно этим вопросом.

Решения, к которым приходят пациенты, могут выглядеть очевидными: найти работу, поговорить с мужем. Но для пациентов с депрессией они вовсе не очевидны.
Рут Верхей, клинический психолог, вместе с которой Чибанда реализует свою программу, говорит:

«У вас ВИЧ, ваша дочь-подросток беременна, вас выселяют из жилища. Такие обстоятельства приводят к ощущению полной беспомощности».

В конце 2006 года Чибанда опубликовал результаты рандомизированного контролируемого исследования 573 пациентов, одна часть которых получала «лавочковую» терапию, а вторая — обычную терапию с использованием антидепрессантов при необходимости. После шестимесячной терапии выяснилось, что 50 % пациентов обычной терапии сохранили депрессивные состояния, а среди пациентов лавочек депрессия сохранилась лишь у 14 %.

Терапевтические лавочки установлены в 72 поликлиниках в трех городах Зимбабве. За последние пару лет на них посидело около 40 000 пациентов, большинство из них — женщины. Лавочки стали появляться в сельской местности, а также для подростков. Этот формат начинает адаптироваться и в других местах — от Занзибара до Нью-Йорка.

Программа не финансируется никакими фондами. Единственное финансирование, которое она получила, было направлено на научно-исследовательский проект (собственно, проведение самого исследования).

Чибанда на этом не остановился. Он подумал, что лавочки могут решить и еще одну наболевшую проблему: крайнюю нищету.

Он проконсультировался с экспертом по проблемам бедности в сельской местности Зимбабве — собственной бабушкой, — спросив ее, каким образом женщины в поселке могут заработать денег. Она рассказала внуку, что женщины часто подрабатывают вязанием крючком.

Это дало старт новой идее. Коллега Чибанды Верхей начала собирать старые пластиковые вещи (пакеты, старые видеопленки), которые можно было пустить в переработку и из них изготавливать материал для пряжи. Посетительницы лавочек из получившейся искусственной пряжи вязали сумки, кошельки, чехлы для ноутбуков и другие товары, которые затем продавались на местных рынках. Верхей реализовывала эти товары в туристических магазинах Зимбабве и продавала их родителям учеников международной школы Хараре.

Этот вязальный проект имел не только цель заработка, но и помогал социализации. «Лавочковая» терапия обычно занимает шесть консультаций, но ведь потребность в компании и общении никуда не исчезает.

Встречи для получения материала и поставки новых сумок дали женщинам шанс объединиться. Так была создана система женской поддержки Kubatana Tose («Возьмемся за руки»).

На одном из сборов этого вязального кружка я познакомилась с Таклой, пациенткой с ВИЧ. Ей очень хотелось с кем-то поговорить об этой проблеме, но атмосфера осуждения и сплетен мешала ей это сделать:

«Мне было страшно говорить об этом, я боялась, что меня засмеют. Поговоришь с соседкой, а она всем расскажет. Приходилось держать в себе. Здесь я могу рассказать всё, и у другой женщины тоже окажутся проблемы, и мы говорим о них. Мы здесь все дружим».

Из-за недостатка покупателей вязальный проект завершился. Но кружки до сих пор работают: женщины всё так же собираются во дворах поликлиник, разговаривают друг с другом и вяжут.

Викрам Патель, который раньше считал, что депрессия — это следствие социально-политических процессов, а потом уверился в том, что для борьбы с депрессией достаточно психотерапии или медикаментов, сейчас считает иначе. Одинаково необходимой может оказаться и простая психологическая интервенция, и поддержка друзей в тесном кругу, и зримая помощь в решении проблем.

Тина Розенберг и Люся Ширшова, НОЖ

Подписывайтесь на наш Telegram-канал.